禽類骨科手術的最新資訊

原文標題：Update in avian orthopaedic surgery

作者：© by Daniel Calvo Carrasco LV CertAVP Resident ECZM(avian) MRCVS and Neil A. Forbes BVetMed DipECZM(avian) FRCVS

Great Western Exotic Vets, Vets Now Referrals
原文出處：Parrots magazine #211 (2015 August) p.20-22、#212 p.22-23

※本文並非作為商業用途，版權歸原作者所有
(This article is not used for commercial purposes. All rights reserved by the original authors.)

Part 1 

骨科問題常見於禽類實務。這包含不同骨骼、異常發育中的不同類型骨折諸如外翻腿或剪刀喙（特別是在鸚形目鳥種）、脫臼等等。這些問題可能源自創傷或潛在疾病如代謝性骨病（MBD）、病理性失調如贅瘤形成或其它飼養問題。畸形矯正狀況可保守地（輔以藥物、繃帶、休息）或透過手術治療。

本文中，我們將回顧禽類解剖學、生理學，與鳥常見的骨科問題。我們將介紹目前對鳥採用不同的保守或手術技術，我們也會以嶄新角度審視適合我們鳥類病患的先進且新穎的技術。

禽類骨頭

鳥的解剖結構與哺乳類如狗或貓有顯著不同，主要是牠們對飛行的適應作用導致。鳥的骨骼重量必須輕，但強健並足以承受飛行、起飛與降落的壓力。骨頭更加細緻且生性脆弱。鳥類的骨頭中心（髓管）大而骨頭外壁（皮質）薄。這些輕量級骨頭自其「蛋一般」的結構獲得力量，能透過薄薄的表層抵抗強大壓力，在適當部位藉由骨小樑的內部結構支撐（類似於艾菲爾鐵塔）。這種所謂的「結構性皮膚」經常被複製作為飛機與汽車的設計模型。

儘管鳥種間有不同變化，許多骨頭內為中空或有氣腔（pneumatic）及髓管，與氣囊連結。可在不同部位發現一些骨頭彼此的併合或骨化，為鳥帶來較其它脊椎動物更少的骨頭總數，提供牠們飛行時額外的穩定性。喙是鳥獨有的另一項輕量化適應作用。出現在其它鳥種的沉重下頜與牙齒已被這種輕巧但具抗性的角質化喙部取代。

圖1：制式化的鴿子骨骼

1. 顱骨，2. 頸椎，3. 叉骨，4. 鳥喙骨，5. 肋骨的鉤狀突，6. 龍骨，7. 髕骨，8. 跗蹠骨，9. 趾，10. 脛骨，11. 脛跗骨，12. 股骨，13. 坐骨（髖骨），14. 恥骨（髖骨），15. 腸骨（髖骨），16. 尾椎，17. 尾綜骨，18. 綜薦骨，19. 肩胛骨，20. 腰椎，21. 肱骨，22. 尺骨，23. 橈骨，24. 腕骨（腕掌骨），25. 掌骨（腕掌骨），26. 翼指，27. 小翼指

發育異常

鸚形目鳥類最常見的骨科問題為發育異常。特別是肢體彎曲變形之發育異常相當頻繁出現，為了最佳結果，及早發現和治療極其重要。飲食、飼養與先天性異常可強化這些變形的原貌。它們可使用繃帶與夾板保守地處理，而手術治療可囊括截骨術（osteotomy 切割骨頭），隨後以正確的角度藉由固定器將肢體放回原處。無論使用何種方法，關鍵原則是肢體變形應盡速校正，且肢體正常生理位置的校正必不可少，以預防肢體持續成長時額外的異常發展，與其對負重的反應。

「外翻腿」在幼鳥被撫養於光滑的巢基底時發生，因此當牠們試圖站立或走動，腿會滑至任一側而非維持在身下。裁剪（適當直徑的）橡膠管至跗蹠骨長度的尺寸，置於骨頭周圍並封上膠布，接著雙腿以膠布纏在一起置於管子兩旁。

​圖2：虎皮與外翻腿

圖3：用於外翻腿矯正的足枷

鳥也會腿骨變形（彎曲、偏移或順著長度旋轉），影響單邊或雙邊的股骨、脛跗骨或跗蹠骨。若四肢偏移存在，則它很可能產生肌肉或肌腱排列不正，進而影響它們的機能並衝擊骨頭任一端的關節功能。這特別是可能已滑出適當位置的腓腸肌肌腱脫落腿背，並覆於跗間關節（踝部）的脛跗骨畸形狀況。某些情況下，為了達到腿的正常排列與功能，可能需要幾種骨頭手術，包含矯直或（內旋）矯正術。較佳的腿也進行手術前（若有必要），只要鳥在四週的恢復期間能嘗試以另一條腿站立，情況最糟的腿要優先修復。

圖4：灰鸚幼鳥運用夾板矯正較下方的脛骨骨折

圖5：大綠金剛幼鳥的多發性骨異常，源於代謝性骨病

圖6：同圖5患者的後續手術

圖7：跛腿的藍紫金剛幼鳥，手術前

圖8：同圖7之患者，數月後期盼擁有正常生活

圖9：腿部骨折以不正確角度癒合的灰鸚幼鳥

圖10：同圖9患者之側視，顯示關節中關節炎的骨刺

圖11：同圖9、10患者的後續手術​

脊柱的生長

異常：會出現這些，通常是蛋中胎位不正導致。這隻灰鸚幼鳥無法正確排列牠的頸部。

圖12：頸椎前凸（無法伸直其頸部）的灰鸚幼鳥。設計一頸部夾板，將頸部維持在正常的生理位置

圖13：同圖12患者，支撐頸部以維持在正常的生理位置。夾板治療僅三天後，幼鳥已在其一生中保持正常

圖14：同圖12、13患者，短短三天後，期待往後的正常生活​

創傷性斷裂

鳥受傷後常出現裂傷。禽類骨頭廣泛的髓質與薄皮質讓它們比貓、狗或人類更容易因創傷而破裂。微小的軟組織覆蓋於肢體末稍的骨頭，肢體斷裂的鳥掙扎避開被保定時，有更大機會造成開放性破裂（如皮膚破損導致高感染機會及傷口癒合不佳），與血液或神經破壞。任何這些因素都將對完全復原的可能性產生負面影響。所幸鳥的骨頭癒合進行相對快速，一般在三或四週內，年輕患者甚至更快。

治療骨折時，獸醫必須將每種情況和幾種因素都分別考慮在內。鄰近關節、開放或封閉性骨折，當然還有性格、術後護理方面及提供患者品質合格的生活方式的需求完善程度。籠中的寵物鳥相較於一定要康復的野鳥可以不需要完美的飛行能力。鳥的骨折治療原則與為狗或貓建立的那些相似。固定術需足夠結實以牢牢地穩定骨折處，同時也能在初期正常地使用任一側骨折處的關節。手術中，必須小心避免破壞血管、神經與其它功能性軟組織。術後，患者一般獲益於簡化的活動量，因此關節能活動，但對修復而言過多的壓力要避免。

保守操作

有些如鳥喙骨或鎖骨的斷裂往往以籠內靜養和緩解疼痛來治療。其它情況下，若經費有限或骨頭極嚴重碎裂，在周圍組織受創（如吊扇撞擊）或可能受感染的部位做外部包紮（輔以夾板與繃帶），可以是優先的治療選項。這種修補不適用於所有情況，如上述可活動的關節與斷裂部位下方的關節必須被固定－這對股骨骨折而言難以實現。一旦固定，應謹慎監測繃帶，由於它們能對周圍皮膚或腫脹的腳造成磨損。這種情況下繃帶將需要變更。鸚鵡通常需要一個項圈以阻止牠們咀嚼或移除繃帶甚或自殘。疼痛控制在所有骨科案例中是至關重要的。

圖15：封閉性脛跗骨骨折（吊扇傷害）的外部接合

手術操作

數年來禽類骨科手術的主軸一直都是「混合式（hybird）」或「連結於固定器」的。此法包含單根髓內釘的使用，結合一些外固定釘。

圖16：（左）混合式固定器準備中

圖17：（右）完成後混合式固定器的X光

圖18：Fessa固定系統，替代釘針的壓克力固定器

圖19：用於修復主要掌骨骨折的混合式固定器

此技術達到良好的穩定性，不妨礙骨內膜的骨髓癒合，並對血管、神經及軟組織形成有限的干擾。或者選擇一種FESSA系統的輕型管狀固定器，其釘針是由夾壓裝置固定。這可用於外部取代骨水泥柄。

這種混合式固定器常用於不同類型的骨折。掌骨骨折歷來以夾板療法治療取得的結果不佳，目前以混合式固定器治療產生更好的穩定性與更高的成功率。

開放性骨折方面，由於感染風險提升，髓腔中的釘針在術後不會立即放置或移除。某些情況採用手術修復後會置入臨時夾板，而感染受到控制。

Part 2

關節脫位
鳥的韌帶若破裂或受損會出現肘節或膝關節異位。位移起先會減少（reduced）。關節在紀錄中隨後會由繃帶包紮固定三週，這點我們如今知道是錯誤的。儘管腿關節會忍受2-3週的固定，肘節的固定不能超過5-6天。小型患者的膝關節異位中，髓內釘可置於每一個股骨和脛跗骨內，接著以樹脂接合在一起。
跗間關節的異位，縫合螺釘可有效地用於穩定內或外側韌帶的破裂。這些螺釘被固定在兩層皮質之間，因此當關節彎曲與伸展時，中間的螺絲維持標準長度且有足夠的軟組織覆蓋它們。


用於骨折修復的新技術
「一次性修復」技術適用於難以追蹤或對患者造成極大緊迫而無法追蹤及給予重覆治療的長骨骨折鳥類，如湖中鳥群裡的一隻火烈鳥。在此過程中，髓內釘與骨水泥合併使用以提供骨頭穩定性。這有個優點是人們只需處理鳥一次，且骨水泥留在髓腔內，然而手術是有高風險的，技術過程十分苛求，應只在及少數的情況下使用。
一旦水泥硬化，重新調整或修正是不允許的。
兩側腿骨折的情況，混合式固定器用於雙腿是具有挑戰的，由於鳥將無法在復原期間站立。有種替代技術利用聚丙烯梭子（polypropylene shuttle）在髓腔內不干擾骨頭關節任一端，透過外部釘穿過骨頭兩側及中央塑性層固定至適當位置。此技術具有不干擾後膝關節、即便伴隨兩側骨折也允許鳥站立的優點。

圖20：跗間關節其中一側的縫合螺絲用以穩固脫位
圖21：梭子與全釘針的外固定器用以修復兩側脛骨骨折
圖22：初始的釘針和張力帶藉由連接至外固定器來強化

肱骨或股骨近軀端骨折的情況，穩定會有難度，且外固定器可能不夠牢固。二到八根基爾希訥氏絲（K-wire/Kirschner wire）的數量可接著跨越骨折位置以增加額外的穩定性。
若一條腿比另一條更長或肢體畸形，牽引式骨生成術對增加骨頭長度與周圍組織體積是個良好的手術選擇。骨頭被切割並分成兩段。置入儀器好讓兩段以一定速率逐漸拉開，使新骨頭在間隙中形成。當達到所期望或可能的長度，停止分離讓骨頭能完成其癒合過程。相同技術已被用於下方案例，以加長幼雛期受損後較短的喙部一端。

圖23：小天鵝喙部偏移
圖24：小天鵝術後



剪刀喙
這種情況很常見，特別是在手養金剛身上，喙仍維持軟質且持續增長時矯正是必要的。輕度案例中，每日兩次的物理治療能完成矯正。若未達到，需在上喙偏移側塑造一引道（ramp）進行手術彌補，以便將其推回正軌。這種義體由不發熱的牙科用壓克力製成，且10-14天後最終必然脫落，但矯正在此期間內應已完成。
若鳥在喙成長完全後就醫，矯正會更加困難，將需花費數月且包含許多義體的重新調整。基本上是將釘針橫向穿過額骨（眼睛前方的顱骨內）。釘針彎折九十度，用來逐漸將喙拉回一直線。

圖25：具剪刀喙的琉璃金剛幼鳥
圖26：壓克力引道對琉璃金剛的後續應用，喙將快速恢復正常
圖27：成年琉璃金剛在釘針移除前先矯正剪刀喙

頜骨歪斜（Bragnatism/wry jaw）也常見於幼雛，特別是巴丹。
這能透過建立延伸物至喙頂，使其閉上時牽曳喙頂覆過下喙。

圖28：粉巴幼鳥頜骨歪斜
圖29：下頜喙部擴展的頜骨歪斜矯正

創傷性喙部傷害也很常見，尤其出現在繁殖鳥（特別是金剛和巴丹）。下頜聯合部骨折（下喙破裂）必須盡速修復。斷口必須被清乾淨，再並列和穩定。下圖30顯示投入治療六週的案例，鋼絲與壓克力在更換過程中被移除。
對喙頂的創傷傷害也常發生，一般為咬傷的結果。這無法像缺乏血液供給的末端一樣被取代。
在它癒合時，良好的疼痛緩解與壓克力保護的應用是必要的。鳥將迅速學習吃軟食，而下喙需要定期修短，其中一些會重新長成具功能性的喙，但恢復期間必須做定期的獸醫整形。

圖30：治療六週，金屬線和壓克力移除後
圖31：被壓克力覆蓋前替換金屬線，以做更進一步的治療
圖32：紅肩金剛在一次爭吵中失去他的喙頂

圖33：另一個在癒合過程中以壓克力保護下頜喙部的創傷案例